Dades PersonalsNom * Cognoms * Correu electrònic * Telèfon de contacte * Data de naixement * DNI * Municipi * Direcció * Selecciona les activitats: TOTAL FIT No m'interessa Dilluns 16:10 Dimecres 15:20 Dijous 16:10 CONTROL POSTURAL No m'interessa Dimarts 8:20 Dijous 8.20 Divendres 8:20 CONDICIONAMENT No m'interessa Dimarts 9:20 Divendres 9:20 CIRCUIT TRAINING No m'interessa Dimecres 8:20 MOBILITAT I ESTIRAMENTS No m'interessa Dimecres 9:20 Modalitat (Tarifa) * 1 sessió setmanal (9 € / mes) 2 sessions setmanals (15,5 € / mes) 3 sessions setmanals (18,5 € / mes) Totes les sessions programades al matí. (22,5 € / mes) Totes les sessions programades (Matí – tarda) (26 € / mes) Matrícula * Sí No La matrícula només la pagaran les persones usuàries que dins d’un període de 18 mesos no hagin estat usuàries de qualsevol abonament mensual.Dades Bancàries Omplir aquest apartat si és la primera vegada o si voleu modificar el número de compte. Entitat Bancària Número de Compte IBAN (24 dígits) AUTORITZACIÓ D’ORDRE DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA: Amb aquest formulari autoritzo l’Ajuntament de Torroella de Montgrí a enviar ordres a la meva entitat financera per carregar al meu número de compte els imports que corresponguin amb la selecció de modalitat d’assistència. Qüestionari d'aptitud per a l'activitat físicaEn alguna ocasió un/a professional sanitari us ha comunicat que patiu algun problema cardíac? * Sí No Noteu dolor al pit quan feu activitat física? * Sí No Heu notat cap dolor al pit en repòs durant el darrer mes? * Sí No Heu perdut la consciència o l’equilibri després de realitzar activitat física? * Sí No Teniu algun problema als ossos o a les articulacions que pugui empitjorar si feu activitat física? * Sí No Us han prescrit medicació per a la pressió arterial o per algun problema cardíac? * Sí No Coneixeu alguna altra raó per la qual no pugueu fer activitat física? * Sí No Si heu contestat que Sí en alguna de les preguntes o té més de 65 anys, consulteu a un/a professional sanitari l’activitat física que pot realitzar. He llegit i accepto l'avís legal He llegit i accepto la normativa d'ús Enviar
La matrícula només la pagaran les persones usuàries que dins d’un període de 18 mesos no hagin estat usuàries de qualsevol abonament mensual.
IBAN (24 dígits)